1. 顱內(nèi)壓(intractable pressure , ICP )是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力, 可 通過(guò)側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺來(lái)測(cè)定。成人正常 ICP 為 0.7-2.0kPa 。引起 顱內(nèi)壓增高的原因主要有:①顱腔內(nèi)容物體積增大; ②顱內(nèi)空間相對(duì)變小; ③顱 腔容積縮小。

2. 庫(kù)欣反應(yīng)(Cushing response) :顱內(nèi)壓急劇增高時(shí),病人出現(xiàn)血壓升高(全身 血管加壓反應(yīng)) 、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā) 生變化,這種變化即成為庫(kù)欣反應(yīng)。

3. 顱內(nèi)壓增高的“三主征” :頭痛(最常見(jiàn)) 、嘔吐(多呈噴射狀) 、視神經(jīng)盤(pán)水 腫(IICP 客觀征象) ,是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。

4. 成人每日補(bǔ)液總量不宜超過(guò) 2000ml , 其中含鈉溶液不超過(guò) 500ml , 并保持每日 尿量不少于 600ml 。

5. 防止顱內(nèi)壓驟然升高:①休息;②保持呼吸道通暢;③避免劇烈咳嗽和便秘; ④及時(shí)控制癲癇發(fā)作;⑤躁動(dòng)處理:尋找并解除患者躁動(dòng)的原因。

6. 常用治療方式:①降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫;②激素治療:遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì) 激素并觀察有無(wú)不良反應(yīng); ③冬眠低溫療法或亞低溫療法 (停用冬眠低溫治療時(shí), 應(yīng)先停物理降溫,然后停冬眠藥物) 。

7. 病情觀察:①評(píng)估意識(shí)狀態(tài):Glasgow 昏迷評(píng)分法 (E/V/M) ; ②監(jiān)測(cè)生命征象:觀察順序是先呼吸,次脈搏,再血壓,最后體溫,以防止患者受刺激后出現(xiàn)躁動(dòng) 而影響觀察結(jié)果的準(zhǔn)確性;③觀察瞳孔的直接、間接對(duì)光反射;④監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

8. 腦室引流護(hù)理:①妥善固定引流管:引流管口高于側(cè)腦室平面 10-15cm ,以維 持正常的顱內(nèi)壓; ②控制引流速度:術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度, 若引流過(guò) 快過(guò)多,可使顱內(nèi)壓突然減低,導(dǎo)致意外發(fā)生;③保持引流通暢:防止引流管受 壓、扭曲、成角、折疊;若引流管無(wú)腦脊液流出,應(yīng)查明原因,及時(shí)處理;④觀 察引流液的顏色、 量和形狀; ⑤預(yù)防感染; ⑥拔管:若患者無(wú)頭痛、 嘔吐等癥狀, 即可拔管;否則,需重新放開(kāi)引流;拔管后應(yīng)觀察切口處有無(wú)腦脊液漏出。

9. 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn):①顱內(nèi)壓增高癥狀:劇烈頭痛,進(jìn)行性加重,伴煩 躁不安, 頻繁嘔吐; ②進(jìn)行性意識(shí)障礙; ③瞳孔改變:患側(cè)瞳孔變小, 逐漸散大, 直接和間接對(duì)光反射均消失, 并有上眼瞼下垂及眼球外斜; ④運(yùn)動(dòng)障礙:病變對(duì) 側(cè)肢體肌力減弱或麻痹, 病理征陽(yáng)性; 當(dāng)腦干嚴(yán)重受損時(shí), 可出現(xiàn)雙側(cè)肢體自主 活動(dòng)消失, 甚至去大腦強(qiáng)直發(fā)作; ⑤生命征象變化:高熱 (>41℃) 或體溫不升, 心率減慢或不規(guī)則,血壓忽高忽低,呼吸不規(guī)則,大汗淋漓或汗閉,面色潮紅或 蒼白等,最終因呼吸、心跳相繼停止而死亡。

10. 枕骨大孔疝:①劇烈頭痛,頻繁嘔吐,頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位;②生命征象紊 亂出現(xiàn)較早,意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚,而呼吸驟停發(fā)生早;③因腦干缺氧,瞳孔可忽 大忽小。

11. 大腦鐮下疝的臨床表現(xiàn):對(duì)側(cè)下肢輕癱,排尿障礙。

12. 腦疝的護(hù)理措施:①迅速脫水療法;②密切觀察尿量及脫水效果;③保持呼 吸道通暢,給予氧氣吸入 3mL/min;④觀察生命體征, 15-30分鐘記錄;⑤做好 術(shù)前準(zhǔn)備。

13. 頭皮損傷:是最常見(jiàn)的顱腦損傷,包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。 14. 治療要點(diǎn):①頭皮血腫:血腫較小者無(wú)須特殊處理, 1-2周可自行吸收;較大 血腫者可在無(wú)菌操作下,穿刺抽出積血,再加壓包扎;②頭皮裂傷:立即加壓包 扎止血,盡早清創(chuàng)縫合;③頭皮撕脫傷:應(yīng)在加壓包扎止血、防止休克的前提下 實(shí)施清創(chuàng)縫合術(shù)。

15. 顱底骨折臨床表現(xiàn):

骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng) 顱前窩 鼻漏 框周、球結(jié)膜下(熊貓眼征) 嗅神經(jīng)、視神經(jīng) 顱中窩 鼻漏和耳漏 乳突區(qū)(Battle 征) 面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng) 顱后窩 無(wú) 乳突部、咽后壁、枕下部少見(jiàn)16. 顱蓋骨折:①單純線性骨折:無(wú)須特殊處理,關(guān)鍵是處理因骨折二引起的腦 損傷或顱內(nèi)出血; ②凹陷性骨折:有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、 開(kāi)放性粉碎 性骨折時(shí),應(yīng)手術(shù)復(fù)位或全部摘除碎骨片。

17. 顱底骨折手術(shù)指征:①有無(wú)壓迫腦神經(jīng),如視力減退、疑為骨折片血腫壓迫 視神經(jīng)時(shí)行視神經(jīng)管探查減壓; ②腦脊液下漏大于 1夜未停止者, 考慮手術(shù)修補(bǔ) 瘺口。

18. 腦脊液漏的護(hù)理:①體位:采取床頭太高 30°臥位;②保持局部清潔;②防 止顱內(nèi)壓增高; ③操作禁忌:有腦脊液漏者, 禁止腰穿; 腦脊鼻漏者, 禁止鼻飼、 經(jīng)鼻呼吸或行鼻導(dǎo)管給氧等;④估計(jì)腦脊髓液漏出量。

19. 腦震蕩(cerebral concussion ) :為最常見(jiàn)的輕度原發(fā)性腦損傷,是指頭部受傷 后出現(xiàn)的一過(guò)性腦功能障礙, 無(wú)肉眼可將的神經(jīng)病理改變, 但在顯微鏡下可見(jiàn)腦 神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

20. 腦震蕩的臨床表現(xiàn):意識(shí)障礙,出現(xiàn)逆行性遺忘;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征, 常有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓下降、心動(dòng)緩慢、呼吸 微弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍或消失等伴隨癥狀。

21. 腦挫傷的臨床表現(xiàn):①意識(shí)障礙:是腦挫傷最突出的臨床表現(xiàn);②局灶癥狀 和體征:可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征,如失語(yǔ)、偏癱等;③頭痛、嘔吐; ④顱內(nèi)壓增高和腦疝:因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所導(dǎo)致。

22. ☆顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn) (硬腦膜外血腫) :①意識(shí)障礙:典型為傷后昏迷有 “中 間清醒期” ;②患側(cè)瞳孔先縮后散,對(duì)光反射消失;③錐體征:對(duì)側(cè)肢體肌力減 退、偏癱;④顱內(nèi)壓增高表現(xiàn);⑤生命體征:早期血壓升高;⑥腦萎縮,血供不 足。

23. 腦震蕩的治療要點(diǎn):一般不需要特殊治療,臥床休息 1-2周,可完全恢復(fù)。 少 數(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間存在頭痛、 頭暈等癥狀, 可適當(dāng)給予止痛、 鎮(zhèn)靜、 營(yíng)養(yǎng)支持等處理。 24. 腦裂挫傷的治療要點(diǎn):①防治腦水腫:是治療腦挫傷的關(guān)鍵,采用脫水、利 尿劑和限水;②促進(jìn)腦功能恢復(fù):應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,如能量合劑等;③嚴(yán)重者 可行腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。

25. 腦損傷護(hù)理措施:(1)現(xiàn)場(chǎng)急救:①保持呼吸道通暢:清除異物,頭偏向一 側(cè),迅速清理口鼻分泌物、血液、嘔吐物等;②抗休克:快速補(bǔ)充血容量;③包扎傷口:開(kāi)放損傷可在外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護(hù),避免腦組織受壓; ④做好記錄:詳細(xì)記錄生命體征、意識(shí)、瞳孔情形。

(2)病情觀察:①意識(shí)障礙:是最常見(jiàn)的變化之一;②生命體征:應(yīng)先測(cè)呼吸, 再測(cè)脈搏, 最后測(cè)血壓; 若間腦或腦干損傷可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂, 出現(xiàn)體溫不升 或中樞性高熱;傷后數(shù)日體溫升高,常提示有感性并發(fā)癥;③瞳孔:兩側(cè)瞳孔的 形狀、大小對(duì)等和對(duì)光反射(傷后一側(cè)瞳孔先縮小,繼之進(jìn)行性散大,伴對(duì)側(cè)肢 體癱瘓、意識(shí)障礙,提示腦受壓和腦疝;雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光發(fā)射消失、眼球固 定,多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔縮小,對(duì)光發(fā)射遲鈍,提示蜘網(wǎng) 膜下腔出血) ;④神經(jīng)系統(tǒng)體征:繼發(fā)性腦損傷逐漸出現(xiàn),進(jìn)行性加重。

26. 蜘網(wǎng)膜下腔出血:①處理原則:出血期間絕對(duì)臥床;②病因治療:顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤破裂引起。

27. 腦卒中(brain stroke ) :是各種原因親戚的腦血管疾病急性發(fā)作,造成腦的供 應(yīng)動(dòng)脈狹窄和閉塞以及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血,并引起相應(yīng)臨床癥狀和體征; 分 為出血性腦卒中和缺血性腦卒中。

28. 缺血性腦卒中:①短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack , TIA )神經(jīng)功 能障礙持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí),患者單側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)麻木、一時(shí)性的黑蒙 及失語(yǔ);②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(reversible ischemic neurological deficit , RIND ) ,神經(jīng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間超過(guò) 24小時(shí),可達(dá)數(shù)日,也可完全恢復(fù);③ 完全性腦卒中(complete stroke , CS )神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)。

29. 出血性腦卒中:患者突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、語(yǔ)言不清,一側(cè)肢體無(wú)力, 半身麻木;嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙和生命征象紊亂。