四川省高等教育自學(xué)考試畢業(yè)證書遺失證明申請表
|
畢業(yè)生姓名 |
準(zhǔn)考證號 |
|||
|
畢業(yè)專業(yè)名稱 |
畢業(yè)學(xué)歷層次 |
|||
|
居民身份證號 |
畢業(yè)證書編號 |
|||
|
畢業(yè)院校名稱 |
畢業(yè)時(shí)間 |
|||
|
申請理由(參加自考的基本情況,遺失原因): |
本人簽字: 聯(lián)系電話: 年 月 日 |
|||
|
所附材料: 1.刊登申明原畢業(yè)證書作廢的報(bào)刊原版; 2.有效居民身份證復(fù)印件; 3.戶口簿復(fù)印件; 4. 畢業(yè)證書復(fù)印件(或畢業(yè)生登記表復(fù)印件、準(zhǔn)考證復(fù)印件、課程合格證書復(fù)印件其中之一); 5. 2005年12月以前的畢業(yè)生需提交兩張兩寸藍(lán)底照片; 6. 頒證后若姓名或身份證號等基本信息變更的,需提交公安部門出具的相關(guān)證明材料并加蓋戶籍專用章。 |
縣(市、區(qū))招考辦意見:
審核人(簽名):
審核單位(署章): |
市(州)招考辦、院校自考辦意見:
審核人(簽名):
審核單位(署章): |
||
注:1.在市(州)級[含市(州)級]以上公開發(fā)行的報(bào)刊上登報(bào)申明原畢業(yè)證書作廢,登報(bào)主要內(nèi)容為:由四川省高等教育自學(xué)考試委員會頒發(fā)的×××(姓名)、××××××(專業(yè))、本(或?qū)#┛啤?times;×××××號(畢業(yè)證書號)畢業(yè)證書,因遺失或損毀作廢,特此申明。
2.此表一式兩份。一份市(州)招考辦、高校自考辦留存,一份上交省教育考試院。