畢業(yè)專業(yè)名稱

畢業(yè)學(xué)歷層次

居民身份證號

畢業(yè)證書編號

畢業(yè)院校名稱

畢業(yè)時(shí)間

申請理由（參加自考的基本情況，遺失原因）：

本人簽字：                聯(lián)系電話：

    年    月    日

所附材料：

1.刊登申明原畢業(yè)證書作廢的報(bào)刊原版；

2.有效居民身份證復(fù)印件；

3.戶口簿復(fù)印件；

4. 畢業(yè)證書復(fù)印件（或畢業(yè)生登記表復(fù)印件、準(zhǔn)考證復(fù)印件、課程合格證書復(fù)印件其中之一）；

5. 2005年12月以前的畢業(yè)生需提交兩張兩寸藍(lán)底照片；

6. 頒證后若姓名或身份證號等基本信息變更的，需提交公安部門出具的相關(guān)證明材料并加蓋戶籍專用章。

縣（市、區(qū)）招考辦意見：

審核人（簽名）：

審核單位（署章）：

市（州）招考辦、院校自考辦意見：

審核人（簽名）：

審核單位（署章）：