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第六章神經(jīng)癥
第一節(jié)概述
神經(jīng)癥是對一組心理障礙的總稱，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗到這種沖突，并因之而深感痛苦，且妨礙其心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。病各超過三個月可考慮神經(jīng)癥的診斷。
神經(jīng)癥具有以下幾個特征：
(1)神經(jīng)癥的發(fā)病通常與不良的心理社會因素有關(guān);
(2)癥狀復(fù)雜多樣，但臨床檢查未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變;
(3)病人一般能適應(yīng)社會，但其癥狀妨礙了病人的心理功能或社會功能;
(4)不健康的素質(zhì)和人格特征常構(gòu)成發(fā)病的基礎(chǔ);
(5)病人對癥狀有自知力;
(6)感受到精神痛苦，常有迫切治療的要求。
一、神經(jīng)癥的發(fā)病原因
神經(jīng)癥的發(fā)生有內(nèi)在的基礎(chǔ)和外在的條件，內(nèi)在素質(zhì)的缺陷是病因因素，外在的精神刺激是重要的促發(fā)因素。
1、外在因素
引起神經(jīng)癥的精神應(yīng)激事件有以下幾個特點：
(1)持續(xù)時間很長。應(yīng)激事件的強(qiáng)度往往不十分強(qiáng)烈，常是多個事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)時間很長。
(2)造成患者嚴(yán)重的內(nèi)心沖突。應(yīng)激事件往往對神經(jīng)癥患者具有某種獨特的意義。
(3)患者難于將對應(yīng)激事件的認(rèn)識化為行動。患對應(yīng)激事件引起的心理困境或沖突，有一定的認(rèn)識，但不能將理念化為行動，將自己從困境和矛盾沖突中解脫出來。
(4)應(yīng)激事件多來源于患者內(nèi)在的心理欲求。神經(jīng)癥患的精神應(yīng)激事件更多地源于患者內(nèi)在的心理欲求。
2、內(nèi)在因素主要指個體的人格和遺傳學(xué)特征。
二、神經(jīng)癥的治療原則
神經(jīng)癥的治療，主要包括藥物治療與心理治療的聯(lián)合應(yīng)用。
第二節(jié)恐懼癥
恐懼癥又稱恐怖癥，是一種以過分和不合理地懼怕外界客體、處境或人際交往，并常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀的神經(jīng)癥。患者明知沒有必要，但恐懼的癥狀在相同場合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避所恐懼的客體或處境，影響其正常活動。
一、恐懼癥的臨床表現(xiàn)
DSM-IV在焦慮障礙下并列出三種上恐怖障礙——無驚恐障礙史的場所恐怖癥、社交恐怖癥和特定恐怖癥;CCMD-3則在恐怖癥的標(biāo)題下列出了以下三種恐怖癥。
1、場所恐怖癥患者恐懼的對象，主要為特定的公共環(huán)境或場所。其共同特征是擔(dān)心在公共場所中昏倒而無人救助，或失控后無法離開。
2、社交恐怖癥患者恐懼的對象是，社交場合和人際接觸。其核心癥狀是對人際交往感到緊張和害怕，從而避免和人交往。
3、特定恐怖癥又稱物體恐怖。患者所恐懼的對象為特定的物體。
二、恐懼癥的治療
1、行為療法是治療恐懼癥的首選方法。系統(tǒng)脫敏療法、暴露沖擊療法對恐懼癥的治療，已取得了相當(dāng)好的治療效果。其基本原則不外乎兩個方面：一是消除恐懼對象與焦慮恐懼反應(yīng)的條件性聯(lián)系，二是對抗回避反應(yīng)。
2、藥物治療
第三節(jié)焦慮癥
焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是一種以焦慮情緒為主要特征的神經(jīng)癥，主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性的焦慮、緊張、驚恐不安等焦慮情緒，并伴有自主神經(jīng)癥狀和運動不安等癥狀。
臨床上有驚恐障礙和廣泛性焦慮癥兩種發(fā)病形式。
一、焦慮癥的臨床表現(xiàn)
1、廣泛性焦慮癥又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。緩慢起病，以經(jīng)常或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相。如過分擔(dān)心、緊張、害怕等。伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀如口干、出汗、心悸、氣急、尿頻、尿急及運動癥狀。病人的睡眠常表現(xiàn)為入睡困難，常伴有一些不愉快的夢境體驗。
廣泛性焦慮的病人常同時合并其他癥狀，最常見的為抑郁，疲勞、強(qiáng)迫癥狀、恐懼癥狀、人格解體等癥關(guān)也不少見，不過這些癥狀僅僅是繼發(fā)于焦慮。
2、驚恐障礙又稱急性焦慮癥。患者常在日常生活中無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感，以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。
驚恐發(fā)作通常超病急驟，終止也迅速，一般十分鐘左右癥狀到達(dá)高峰，很少超過一個小時者。
二、焦慮癥的治療
1、心理治療。最常用于焦慮癥患者的是認(rèn)知治療、行為治療或認(rèn)知-行為治療等心理治療方法。焦慮病人的個性特征常表現(xiàn)為對現(xiàn)實不滿意，對人生期望過高(武漢自考)對疾病的性質(zhì)認(rèn)識不清，凡事往壞處想擔(dān)心結(jié)局不妙，長期處于一種高度警覺狀態(tài)，勢必會產(chǎn)生一些歪曲的認(rèn)知，這是造成疾病遷延不愈的原因之一。
2、藥物治療。常用的抗焦慮藥物主要有苯二氮類藥物、丁螺環(huán)酮類和抗抑郁藥物。
第四節(jié)強(qiáng)迫癥
強(qiáng)迫癥又稱強(qiáng)迫性障礙，是一種以患者頭腦中反復(fù)出現(xiàn)某些觀念、意象，或者重復(fù)做出某種動作為主要臨床相的神經(jīng)癥。
強(qiáng)迫癥患者表現(xiàn)出的強(qiáng)迫癥狀具有下述特點。
(1)自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時存在，二者的沖突使患者焦慮和痛苦;
(2)患者認(rèn)識到強(qiáng)迫癥狀是異常的，對癥狀有自知力;
(3)源于自我的觀念或沖動，違反其意愿，因而極力抵抗和排斥，但無法控制。
一、強(qiáng)迫癥的病因與發(fā)病機(jī)制
1、心理社會因素
(1)具有膽小怕事、優(yōu)柔寡斷、嚴(yán)肅、刻板、循規(guī)蹈矩、十全十美等人格物質(zhì)的人，往往更容易罹患強(qiáng)迫癥。
(2)精神動力學(xué)學(xué)派相信，強(qiáng)迫行為來源于被壓抑的攻擊性沖動和性欲望。
2、藥物因素
二、強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)
強(qiáng)迫癥的主要臨床表現(xiàn)有強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向和強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫癥是指一種觀念、沖動或行為反復(fù)出現(xiàn)，自知不必要，但欲罷不能，為此十分痛苦。
一般把強(qiáng)迫癥狀分為三大類：
1、強(qiáng)迫觀念
(1)強(qiáng)迫性懷疑，是強(qiáng)迫觀念中常見的表現(xiàn)。
(2)強(qiáng)迫性回憶
(3)強(qiáng)迫性窮思竭慮
(4)強(qiáng)迫性對立思維
2、強(qiáng)迫意向是一種尚未付諸行動的強(qiáng)迫性沖動，使病人感到一種強(qiáng)有力的內(nèi)在驅(qū)使。患者意識到這種沖動的不合理，事實上也不曾出現(xiàn)這種動作，但沖動的反復(fù)出現(xiàn)卻使患者焦慮不安、憂心忡忡，以致患者回避這些場合，損害社會功能。
3、強(qiáng)迫行為
(1)強(qiáng)迫性洗滌
(2)強(qiáng)迫性檢查
(3)強(qiáng)迫性計數(shù)
(4)強(qiáng)迫性儀式動作
三、強(qiáng)迫癥的治療
1、心理治療。最常用的心理治療是行為治療。約有70%可獲得療效。一是系統(tǒng)脫敏療法。二是厭惡療法。
2、藥物治療。主要采用三環(huán)類藥物，以氯米帕明最為常用。
第五節(jié)軀體形式障礙
軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心，或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。患者因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種陰性的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，醫(yī)學(xué)的解釋都不能打消他的疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度或其痛苦與優(yōu)勢觀念。
一、軀體形式障礙的病因與發(fā)病機(jī)制
軀體形式障礙的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。
可能的病因和發(fā)病機(jī)制有以下方面。
1、人格基礎(chǔ)
2、社會、文化因素
3、遺傳因素
4、各派心理學(xué)理論，以各自的觀點對軀體形式障礙進(jìn)行解釋。
(1)心理動力學(xué)派認(rèn)為，軀體形式障礙的軀體癥狀和軀體痛苦，是對憤怒、愿望等無意識滿足的結(jié)果。軀體主訴是患者對需要照料、關(guān)心、同情或注意的愿望的無意識表達(dá);軀體癥狀是一種用非言語性語言來表達(dá)憤怒疼痛常常與需要父母的照料和情感有關(guān)，通過疼痛主訴獲得更多的照料和關(guān)心。
(2)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，軀體形式障礙是患者條件學(xué)習(xí)的結(jié)果，通過某些軀體癥狀獲得別人的關(guān)心、照顧或逃避責(zé)任，或發(fā)現(xiàn)自己的某些軀體不適，可以操縱其他人的行為而得以強(qiáng)化。
認(rèn)知理論認(rèn)為，身體癥狀與患者與患者對正常的軀體感覺進(jìn)行歪曲解釋錯誤歸因于身體疾病有關(guān)。這導(dǎo)致患者更高的身體喚醒和自我詳檢，進(jìn)一步夸大其軀體感覺。
二、軀體形式障礙的臨床表現(xiàn)軀體形式障礙是一種異源性疾病，身體癥狀的表現(xiàn)多種多樣。
臨床上學(xué)見的類型有：
1、軀體化障礙。主要表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)和時常變化的身體癥狀，其癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官。
2、未分化軀體形式障礙
3、疑病癥又稱疑病障礙，是指患者以擔(dān)心或相信自己，患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病的軀體形式障礙，主要表現(xiàn)為對身體健康或疾病的過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實際健康狀況很不相稱。患者到處反復(fù)就醫(yī)，做各種醫(yī)學(xué)檢查，盡管各種檢查結(jié)果陰性，醫(yī)生的解釋和保證，均不能打消其疑慮。
4、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂
5、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙
第六節(jié)神經(jīng)衰弱
神經(jīng)衰弱指一種以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹(武漢自考)等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀的神經(jīng)癥。
一、神經(jīng)衰弱的病因與發(fā)病機(jī)制
1、心理社會因素
2、素質(zhì)及生理因素
具有敏感多疑、膽怯、自卑、依賴性強(qiáng)、自制力差等人格特質(zhì)的個體，很容易罹患神經(jīng)衰弱。
二、神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn)
1、腦功能衰弱的癥狀是神經(jīng)衰弱的常見癥狀，包括精神易興奮與易疲勞。
它有下述幾個特點：
(1)疲勞常伴有不良心境
(2)疲勞常有情境性
(3)疲勞常有彌散性
(4)疲勞不伴有欲望與動機(jī)的減退
(5)以精神疲勞為主。
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